Intakeformulier

Datum:*
Naam: *
Adres:
Telefoon nr:*
-
E-mail:*

Vragenlijst Intake

Om u zo goed mogelijk te kunnen adviseren vragen wij u onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk te beantwoorden.

Geboorte datum:*
Geslacht:
Wat is uw lichaamslengte en gewicht?:
Welke vorm van hoofdpijn heeft u?
Werkt u ?
Indien "Andere pijn", welke?
Hoe lang heeft u al last van deze klachten?
Hoe vaak heeft u gemiddeld last van (hoofd)pijn per week, per maand of per jaar?
Wanneer komt de (hoofd)pijn meestal op?
Indien "Anders", wanneer?
Merkt u van tevoren dat u hoofdpijn krijgt?
Hoelang houdt de hoofdpijn doorgaans aan?
Hevigheid van de pijn op een schaal van 1 (heel licht) tot 5 (erg zwaar)
Bent u hiervoor onder behandeling?
Welke medicijnen gebruikt u tegen uw (hoofd)pijn?
Heeft u last van de bijwerkingen van deze medicijnen, zo ja welke?
Hoe effectief zijn deze op een schaal 1 (niet) tot 5 (volledig)
Heeft u nog andere klachten of aandoeningen waarvoor u medicijnen gebruikt?
Aanvullende informatie:

Comments are closed.