Hoofdpijndagboek

Gebruik het digitale hoofdpijndagboek om uw dagelijkse ervaringen bij te houden. Uw ervaringen worden dan meteen  aan ons toegezonden zodat wij de resultaten van uw gebruik kunnen volgen en u zo nodig van advies voorzien.

(Gebruikt u ons hoofdpijndagboek liever alleen voor uzelf? Dan kunt u hier ons hoofdpijndagboek downloaden en uitprinten.) 

Datum*

Naam:*

Voornaam

Achternaam

E-mail*

Telefoon nr:*

-

Welke vorm van pijn heeft u?

Aangezichtspijn

clusterhoofdpijn

CPH

Dagelijkse hoofdpijn

Hormonale hoofdpijn/ migraine

Medicijn-afhankelijke hoofdpijn

Migraine

S.U.N.C.T

Anders

Indien "Anders": welke vorm van pijn heeft u?

Voelt u de (hoofd)pijn van tevoren aankomen?*

Nee

Een aantal uur van tevoren

1 dag van tevoren

2 dagen van tevoren

Meer als 2 dagen van tevoren

Hoe laat (na eventuele voortekenen) begon de (hoofd)pijn?

 : 

Hevigheid van de pijn op een schaal van 1 (licht) tot 5 (zwaar)?*

Hoe laat heeft u de MediTruffel ingenomen?*

 : 

Hoe laat is de pijn dragelijk geworden?

 : 

Hoe effectief was MediTruffel op een schaal van 1 (niet) tot 5 (volledig)?*

Heeft u gegeten voordat u MediTruffel innam?

Nee

Ja

Indien ja: Hoelang voordat u MediTruffel innam?

Selecteer een tijd30 minuten tevoren45 minuten tevoren1 uur tevoren1,5 uur tevoren2 uur tevoren2,5 uur tevoren3 uur tevorenmeer als 3 uur tevoren3,5 uur tevoren4 uur tevorenmeer dan 4 uur tevoren

Gebruikt u de MediTruffels vers of gedroogd?*

Vers

Gedroogd

Hoeveel gram MediTruffel heeft u in totaal gebruikt?*

Select value2 gram of minder2,5 gram3 gram3,5 gram4 gram4,5 gram5 gram5,5 gram6 gram of meer

Hoe heeft u MediTruffel ingenomen?*

Kauwen

Theerecept

Combinatie kauwen en thee

Anders

Indien "Anders": hoe heeft u de MediTruffels gebruikt?

Indien KAUWEN: Hoe heeft u de MediTruffel gedoseerd?

Alles ineens

2x de helft

3x een derde

4x een kwart

Indien THEERECEPT: Hoe heeft u de MediTruffel gedoseerd?

1e keer thee excl. zeefsel gedronken

1x thee incl. zeefsel opgedronken

2 x thee excl. zeefsel gedronken

2e keer thee incl. zeefsel opgedronken

3e keer thee incl. zeefsel opgedronken

Indien COMBINATIE: Hoe heeft u MediTruffel gedoseerd?

. . . . .Gram gekauwd en.. . . . Gram thee gezet

Hoeveel tijd is er gemiddeld verstreken tussen de verschillende doseringen?

Select valuekwartierhalf uurdrie kwartieruuranderhalf uurtwee uurmeer dan 2 uur

Wat was het hallucinerende effect op een schaal van 1(niet) tot 5(hevig) *

Had u last van andere bijwerkingen en zo ja, welke?

Beschrijf hier uw ervaringen met MediTruffel

SubmitReset